|
محل الصاق عکس |
کارت شماره(1) مشخصات فردی و خانوادگی دانش آموز
شماره دانش آموزی : .................................. کد ملی : .................................... شماره ردیف:.................
دانش آموز عزیز:
اطلاعات خواسته شده در این برگه صرفا جهت شناخت بیشتر و در صورت نیاز کمک به شما طراحی شده است.باتوجه به اینکه
این اطلاعات به صورت کاملا محرمانه نزد مشاور مدرسه نگهداری می شود شایسته است در تکمیل آن همکاری نمایید.
نام :.............................. نام خانوادگی:............................. نام پدر :.......................... تاریخ تولد:........................ محل تولد:.....................
تعداد فرزندان خانواده :.............. فرزند چندم :............... ملیت :................ دین :..................... مذهب :................
نشانی منزل :.................................................................................................................................. تلفن :......................................
وضعیت اقتصادی خانواده :مرفه○ خوب○ متوسط○ ضعیف○ وضعیت مسکن :شخصی○ اجاره ای○ سازمانی○ سایر○ :...................
نشانی محل کار ولی یا سرپرست :................................................................................................... تلفن : ............................ تلفن همراه :...................................
آیا بیماری خاصی دارید ؟ بلی ○ خیر○ نوع بیماری:............................ اوقات فراغت را چگونه میگذرانید؟............................................................................
چه توانمندیهایی درخود سراغ دارید؟ ....................................................... آیا تکرار پایه داشته اید؟بلی○ خیر○ دوره :............... پایه :.......... علت :..........................
آیا خارج از مدرسه به کار یا حرفه ای اشتغال دارید ؟ بلی ○ خیر○ نوع کار:............................................................................
مشخصات افراد خانواده : سایر اعضای خانواده درصورتی که شرایط خاص دارند ذکر شود.
|
نسبت با دانش آموز |
سن |
تحصیلات |
شغل |
نواقص وبیماری خاص(جسمانی و روانی) |
با دانش آموز زندگی می کند |
ملاحظات | |
|
بلی |
خیر | ||||||
|
پدر |
|
|
|
|
|
| |
|
مادر |
|
|
|
|
|
| |
|
سایر: |
|
|
|
|
|
| |
|
سایر: |
|
|
|
|
|
| |
|
سایر: |
|
|
|
|
|
| |
|
سایر: |
|
|
|
|
|
| |
مشخصات مدارسی که در آن تحصیل کرده اید:
|
ردیف |
دروه ی تحصیلی |
سال تحصیلی |
نام مدرسه |
نوع مدرسه |
محل مدرسه
|
توضیحات | |
|
شهرستان |
ناحیه/منطقه | ||||||
|
1 |
پنجم ابتدایی |
|
|
|
|
| |
|
2 |
سوم راهنمایی |
|
|
|
|
| |
|
3 |
اول دبیرستان |
|
|
|
|
| |
|
4 |
دوم دبیرستان |
|
|
|
|
| |
|
5 |
سوم دبیرستان |
|
|
|
|
| |
|
6 |
چهارم دبیرستان |
|
|
|
|
| |
سامانه ورود اطلاعات مشاوره ای دانش آموزان:www.moshavereh.medu.ir
